天津：关于推荐2019年市级小型微型企业创业创新示范基地工作的通知

附表1-1
推荐单位组织测评情况（随机抽取，不少于10家）
测评方法	□上门拜访  □电话询问  □网络互动  □书面征求  □其他
抽样企业名称	被访人员姓名	职务	联系电话	接受服务内容	所接受服务是否符合企业需求			对所受服务的总体评价
					很符合	一般	不符合	很满意	基本满意	不满意
企业对创业创新基地的 具体评价及意见
区工业和信息化主管部门推荐意见：
（  盖章  ）
年   月   日

附件2
天津市小型微型企业创业创新示范基地




申请报告
申请单位名称：                                    （盖章）
填报日期：               年          月         日


申请报告主要内容


一、天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表（附表1）
二、管理和服务人员名单及职称情况一览表（附表2）
三、服务的中小企业名单及服务评价表（50家以上）（附表3）
四、基地申请相关情况说明（请另附说明材料）
（一）申请单位的基本情况（包括：创立发展沿革、
发展目标、目前的基本情况）；
（二）基地内中小企业发展情况和服务需求情况；
（三）基地管理运营情况（包括：主要管理制度、人
员激励、能力提升、品牌建设、可持续发展等）；
（四）近年来的服务情况（包括：主要服务内容、服
务对象、规模以及服务收费情况，是否为小微企业提供公
益性或低收费服务）；
（五）基地服务特色（包括：具有示范性的特色服务）
（六）主要服务业绩及基地内中小企业健康发展的贡
献（包括：服务效果自测情况或典型案例）；
（七）下一步发展设想。

天津市小型微型企业创业创新示范基地申请表
申请单位（公章）：							单位：万元、人、平方米、家
基本情况	单位名称				基地名称
	注册资本				法人代表(负责人)
	成立时间				基地地址
	网  址						主管部门 （指导部门）
	联系人				联系电话
	基地面积	占地面积							建筑面积
		自 有			租 用			公共服务场所
	申报单位从业人员数量 （截至2018年12月31日）
	服务人员						创业辅导师 （省市级部门认定）
	引入外部专业服务机构数量						入驻企业数量
运营情况	基地为入驻企业提供办公、生产、服务场所（列举）
	基地信息化基础设施		光纤接入情况		宽带带宽			无线信号覆盖情况
	经营情况	年 份	资产 总额	营业 收入	入驻企业数	其中：小微企业数		小微企业占入驻企业比例			基地内企业从业人数
		2018年
		2017年
		2016年
	是否具备基地发展规划（具体材料请以附件形式提供）				基地年度发展目标（可另附说明材料）
	是否具备基地管理规章制度（具体材料请以附件形式提供）				基地服务项目收费标准（可另附说明材料）

合作服务 机构情况	合作服务机构名称		主要服务内容	签订协议时间
服务功能情况	主要服务内容		服务规模	服务收入占年营业收入比例
	是否为入驻企业提供信息服务及简况
	是否为入驻企业提供创业辅导及简况
	是否为入驻企业提供创新支持及支持简况
	是否为入驻企业提供人员培训及培训简况
	是否组织市场营销活动及活动简况
	是否为入驻企业提供投融资服务
	是否为入驻企业提供管理咨询服务及服务简况
	基地为入驻企业给提供的其他专业服务情况

示范性自述 （不超过400字）
注：1.具体服务机构及服务内容可自行添加行         2.天津市小型微型企业创业创新示范基地申请示范点自述应当参照《天津市小型微型            企业创业创新示范基地建设管理暂行办法》中申报的示范条件进行列举

管理和服务人员名单及职称情况一览表
序号	姓名	性别	年龄	学历	职务	职称	主要工作内容
注：含创业辅导师

天津市小型微型企业创业创新示范基地入驻企业评价表
序号	企 业 名 称	法人代表	入驻时间	从业 人数	联系电话	接受服务内容	服务评价
注：服务评价填写，很满意、满意、一般，三个档次。

附件3
上一年度与本基地相关的专项审计内容


根据《天津市小型微型企业创业创新示范基地建设管理暂行办法》（津中小企规〔2016〕3号），对申报市级示范基地的建设资金投入、服务成本支出以及服务效果等情况进行专项审计，并就真实性、合法性和效益性等情况发表审计意见。
专项审计报告应包含但不限于以下内容：
（1）申报单位及其示范基地的基本情况，包括创立发展沿革、经营范围、人员与组织架构、厂房场地、基地面积及发展投资等情况。示范基地面积包括自有面积和租赁面积数，以房产证（自有）或者房屋租赁合同合计数为准（单位：平方米）；提供申报单位的法人证书或营业执照副本（复印件）和土地、房屋的不动产权证书（或租赁合同）复印件；
（2）示范基地内入驻企业名单（以入驻服务合同为准），以及其中2018年度新入驻数量〔单位：家（个）〕（附表3-1）；
（3）示范基地管理团队人员及创业导师名单（附表3-2），并提供持证创业导师的创业导师证复印件；
（4）示范基地入驻专业服务机构名单（附表3-3）；
（5）对2018年度申报单位针对示范基地提升服务能力建设投入资金额（单位：万元），包括公共设施、公用仪器与检测加工设备等资产原值（不含服务成本支出）、服务场地改造（不含土地费用以及办公场所租用、建设费用）等情况进行审计。要求对提升服务能力建设已投入资金的所有取得的票据、签订的合同及付款情况进行全面核实，现场核实提升服务能力建设投入的真实性和相关性，同时对已投入资金票据的真实性和完整性进行审计，形成2018年度提升服务能力建设投入资金明细清单（附表3-4）；
（6）对2018年度申报单位针对示范基地开展面向小微企业服务的服务收支情况（不含管理团队人员工资）进行审计。要求对开展服务收取费用和支出资金（不含管理团队人员工资）的所有取得的票据、签订的合同和收、支款情况进行全面核实，同时对已收取费用和支出资金票据的真实性和完整性进行审计，形成2018年服务收支情况统计表（附表3-5）；
（7）对2018年度示范基地开展面向小微企业服务的服务类别、服务方式、收费情况、服务次数、参与企业家次、人数以及公益性服务或低收费服务在总服务量中的占比情况等进行审计。要求依据签到表、活动总结、服务合同、服务记录、对接记录等证明材料对面向小微企业开展的服务活动数量、服务企业数量等服务情况（含基地引入的第三方专业机构提供的服务能力和次数），以及公益性服务或低收费服务在总服务量中占比情况的真实性、相关性和完整性进行全面核实，形成2018年度提供服务情况统计表（附表3-6）；
（8）2018年示范基地内企业“毕业”（年营业收入达到2000万元以上，以企业年度财务审计报告为准）小微企业统计表（附表3-7）；
（9）2018年示范基地内企业获得投融资机构支持情况统计表（以投融资合同为准，附表3-8）；
（10）2018年示范基地内新增科技型、小巨人、高新技术企业的小微企业统计表（以证书或批文为准，附表3-9）；
（11）2018年示范基地内企业新增市级以上新产品（含专精特新产品）、发明专利、实用新型或外观设计专利统计表（以证书或批文为准，附表3-10）；




附表3-1-1  

入驻企业名单明细表

序号

企业名称

法人代表

设立时间

从业人数

主要产品

注册资本（万元）

2018年主要经济指标（万元）

入驻时间 （年、月）

租用面积 （平方米）

联系电话

企业划型（大型、中型、小型、微型）

销售收入

实缴税金

附表3-6-2

2018年度开展信息服务情况汇总表（服务企业）
序号	服务内容	时间	地点	服务企业名称	收费情况	涉及金额
1
2
3
4
5
6
7
8

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”；“涉及金额”按照实际填写，如不涉及则填写“0”。

2018年度开展信息服务情况汇总表（活动类）
序号	活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”。

2018年度开展创业辅导服务情况汇总表（服务企业）
序号	服务内容	时间	地点	服务企业名称	收费情况	涉及金额
1
2
3
4
5
6
7
8

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”；“涉及金额”按照实际填写，如不涉及则填写“0”。
 

2018年度开展创新支持服务情况汇总表（活动类）
序号	活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”。
 

2018年度开展人员培训服务情况汇总表（活动类）
序号	培训活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”。

2018年度开展市场营销服务情况汇总表（活动类）
序号	活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”。

2018年度开展投融资服务情况汇总表（服务企业）
序号	服务内容	时间	地点	服务企业名称	收费情况	涉及金额
1
2
3
4
5
6
7
8

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”；“涉及金额”按照实际填写，如不涉及则填写“0”。

2018年度开展投融资服务情况汇总表（活动类）
序号	活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”。

2018年度开展信息服务情况汇总表（服务企业）
序号	服务内容	时间	地点	服务企业名称	收费情况	涉及金额
1
2
3
4
5
6
7
8

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”；“涉及金额”按照实际填写，如不涉及则填写“0”。

2018年度开展信息服务情况汇总表（活动类）
序号	活动名称	时间	地点	参与企业家数	参与人数	收费情况
1
2
3
4
5
6
7
8
合计	——					——

填表说明：表格行数根据实际情况自行删减和增加，如无可不填写；“收费情况”按照实际收费金额填写，如不收取费用则填写“免费”；“涉及金额”按照实际填写，如不涉及则填写“0”。


附表3-7
2018年示范基地内企业“毕业”小微企业统计表

序号	企业名称	2017年度营业收入	2018年度营业收入
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

附表3-8
2018年示范基地内企业获得投融资机构支持情况统计表

序号	企业名称	投融资机构名称	签订合同时间	投融资金额
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

附表3-9
2018年示范基地内新增科技型、小巨人、高新技术企业的
小微企业统计表

序号	企业名称	企业类型 （科技型、小巨人、市级或国家级高新技术企业）	获评时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

附表3-10
2018年基地内企业新增市级以上新产品、发明专利、实用  新型或外观设计专利统计表

序号	名    称	类    型 （市级以上新产品、发明专利、实用新型或外观设计专利）	获得时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16